主要解释有两种： 一是局部静脉压增高，一是局灶性静脉管壁薄弱，静脉压增高的原因被认为与门静脉系统缺乏静脉瓣及肛管处无门体循环交通。
1749年，意大利病理学家Morgagni提出肛门静脉曲张与站立体位有关，并赞同腹腔内压增高可以传导到肛门静脉的说法。
但后来的解剖学研究发现， 门体循环之间存在自由交通，且痔在门静脉高压病人中并不比在整个人群中更常见，因此静脉压增高的说法失去了支持。于是人们将目光转向静脉血管壁薄弱。
有学者认为，静脉扩张可能是排便时造成的反复轻微损伤引起反复感染，进而导致静脉壁局灶性破坏所致。但人们在痔切除术标本中始终未发现感染的证据。
不仅如此， 后来有研究证实肛门静脉扩张现象在儿童中也存在，故认为这不过是一种正常现象。
②血管增生学说： 19世纪许多学者发现痔是一种非常厚的血管瘤样海绵状组织，认为这种结构在肛门的自我控制机制中具有一定作用，有助于肛门的关闭。
20世纪60年代，有人证实该组织中存在动静脉交通，意味着该组织可能具有勃起功能，这可使肛门的自我控制能力得到增强。
一些学者推测痔即起源于这种海绵状组织的增生，但这种推测同样缺乏证据，因为任何标本里都没有血管增生的征象。
虽然血管增生学说缺乏依据，但动静脉交通的发现却可以解释为何痔的出血是鲜红色而不是暗红色，说明痔不是单纯的静脉疾病。
③肛垫下移学说：该学说是建立在肛门内膜滑动学说基础之上的。
肛门内膜滑动学说认为肛管黏膜下存在大量平滑肌和弹力纤维组织，它们作为支持性组织在血管周围形成支架，当这些支持性组织减少时，肛门内膜就会下滑脱垂而形成痔。
Thomson赞同这一学说。他对上述3种学说进行了验证性研究，并于1975年在Lancet杂志上发表了他的研究结果。
他观察到肛门黏膜下层散在分布着增厚的垫状结构，其中主要的3个分别位于左侧、右前和右后，呈三叶状排列。
每个垫状结构由一个静脉丛和在其周围起着支持作用的平滑肌和弹力组织基质组成，内有丰富的动脉供应和动静脉之间的直接交通。这种结构有助于肛门的闭合。
Thomson将这种垫状结构称为“肛垫”，他发现痔切除标本在组织学上是一种与正常肛垫相似的血管垫组织，而并不只是一团曲张或增生的血管。
他认为痔不过是肛垫下移所致。肛垫在胚胎时期就已形成，是人体的正常组织，只有在其处于充血肥大、便秘、排便过度用力等情况下才会脱出于肛管外。
肛垫在肛门的自我闭合机制中的重要作用可以解释为何痔切除术后肛门自控能力受损者为何如此之多，也使痔的治疗理念发生了极大转变，从过去的彻底切除转向尽可能保守。
外痔的发病机制
外痔通常分为4种常见类型。
①血栓性外痔：此种外痔是临床工作中最为多见的一种外痔，与其严重的外观表现及症状不同，血栓性外痔对人体的影响相对较轻，多无需手术治疗。
其发病原因多为排便秘结引发的暴力排便或剧烈咳嗽、运动等暴力原因导致肛缘血管破裂，较少为无原因性破裂，肛周血管发生破损将导致血液凝结于肛周皮下，局部机化为血栓。
②静脉曲张性外痔：发病机制为腹压升高（如下蹲、排便等）时齿状线以下局部充血而形成的隆起性肿块，肿块光滑、质地柔软，腹压降低时多可自行消退。
静脉曲张性外痔的发病与门静脉系统不存在静脉瓣有关。
③结缔组织性外痔：此种外痔多为一种继发性的外痔，主要由结缔组织和增生的上皮组织组成。
结缔组织性外痔的发生机制是增生的结缔组织和上皮组织不会被再次吸收或消褪，因此常发生于血栓性外痔机化完成后或炎性外痔炎症消褪后。
可认为结缔组织性外痔是其他类型的外痔的一种后遗症。
④炎性外痔：此种外痔的发病机制为炎性刺激。常见原因包括：排便秘结致肛周皮肤损伤，在肛周卫生较差的情况下容易引起炎性反应；肛门周围炎症的反复长期的刺激。
内痔脱出、肛瘘、肛裂、湿疹等肛周疾病导致肛周潮湿、分泌物增多，形成慢性刺激。这些炎性刺激可以引起局部充血水肿，形成皮赘。
痔的诊断方法
痔的诊断，临床上主要仍依据询问病史及相关专科检查。
问诊时， 要对痔的表现及相关诱发因素进行询问，如排便时是否存在肛门内肿物脱出、是否伴有疼痛或肛周肿块、是否伴有排便时出血等。
对伴有肛门内肿物脱出者， 应着重询问脱出肿物能否自行还纳及还纳后是否继续脱出，以明确痔的严重程度。
国内学者认为直肠指诊可作为初步诊断的首选方法。通过肛门处常规望诊及触诊，外痔和脱出的内痔将暴露无遗，而直肠指诊则有助于对未脱出的内痔及其严重程度做出判断。
但直肠指诊的诊断价值与检查者的临床经验有较大关系。
对于经验丰富的检查者来说，无并发症、无脱出的内痔，在直肠指诊时仍可在对应的直肠黏膜区触及隆起的、肥大的直肠黏膜，而在经验缺乏的医生，则可能无法触及任何东西。
这也从侧面说明对无并发症、无脱出的内痔的诊断，仅凭直肠指诊是不够的。
美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会在《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》中规定， 初步诊查中应包含直肠镜或肛门镜检查。
这将有助于获得准确的痔诊断依据；而在合并直肠、肛门内出血的患者则应行结肠镜检查。
虽然肛门直肠内出血的最主要原因为痔， 但仍可能由肠道肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等其他肛肠科疾病引起，结肠镜检查将有助于除外其他肛肠外科疾病。
对于怀疑肠道肿瘤者，如存在家族史、个人高危因素（如长期饮酒）或其他相关可疑情况 （如腹泻、排便次数增多、近期体重下降、便脓血等），更应行结肠镜检查。
痔术后并发症的预防及处理
痔术后并发症以肛缘水肿、术后疼痛最为常见。
①肛缘水肿： 术后肛缘水肿会加重患者疼痛、增加住院天数，严重者存在术后再次切除水肿的可能性，会大大降低患者的依从性和满意度。
肛缘水肿的发生机制是肛周损伤引起局部血运、淋巴运行不畅，或局部组织液过度潴留，代谢产物蓄积，导致血管通透性升高。
有项研究把引起肛缘水肿发生因素归结为手术、护理和其他因素。手术因素主要包括局麻药注射不当、皮下剥离不净、皮桥悬空、引流口过短、结扎线过低、创缘受损、缝合过紧等。
这些因素可导致术后剧痛， 引起括约肌持续性痉挛，进而影响血运和淋巴运行；也可引起感染或直接影响回流而导致水肿。护理因素主要是指换药不及时、不彻底。
其他因素包括术后过早或过度活动导致创面反复摩擦，以及术后排便引起的回流障碍。
②术后疼痛：作为痔术后的一种主要并发症， 疼痛是患者对痔手术恐惧的重要原因，因为对疼痛的恐惧，患者往往会拒绝手术，从而错过最佳的治疗时间，痔术后疼痛与肛门解剖密切相关。
肛周神经以齿状线划分，齿状线以上由自主神经支配，几乎无疼痛感；而以下由躯体神经控制，疼痛感明显，尤以齿线处最为敏感。
TST和PPH的在术后疼痛方面之所以优于经典术式，与上述手术均避开了齿状线有关。
有学者认为，术后疼痛的主要原因来自手术造成的肛周损伤和术后排气、解大便、换药等对切口造成的刺激。
因此 ，采取术前肠道清洁准备（减轻术后腹胀，减少排气）、选择微创手术、提高医生手术和换药技巧、减少病人术后排便等措施，可能达到术后无痛或基本无痛的目的。
返回搜狐，查看更多